הגשת בקשה להקצאת חנייה

או

פרטי התושב עבורו מוגשת הבקשה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

סלולרי (חובה)

דוא"ל (חובה)

פרטי המגרש

מספר המגרש (חובה)

האם קיימת חנייה במגרש (חובה) כן לא אחר

נא לציין מספר רכב מזכה 1 (חובה)

נא לציין מספר רכב מזכה 2 (אם ישנו)

מסמכים מצורפים

צילום ת.ז התושב עבורו מוגשת בקשה (חובה)

רשיון הרכב המבוקש (חובה)

תו נכה - צד קדמי (חובה)

תו נכה - צד אחורי (חובה)

סיכום ועדה רפואית מהמוסד לביטוח לאומי (חובה)

אישור רופא מחוזי לגבי סוג הנכות (חובה)

במידה ומדובר בקטין או עיוור - יש לצרף צילום ת.ז המעיד על קרבה מדרגה ראשונה

אם תרצו להוסיף פרטים, כאן המקום:

הצהרה (חובה) הריני מצהיר בזאת כי הנני מתגורר/ת בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהוא. אין ברשותי מקום חנייה פרטי. המקום הנ"ל משמש אותי בלבד ולא את בני משפחתי. הנני מתחייב להודיע לכם על כל שינוי השימוש במקום שיוקצה לי (החלפת רכב, שינוי מקום מגורים, שינוי במצב בריאותי וכו'). ידוע לי כי במידה ויוקצה לי מקום חניה כפתרון זמני על שטח שייעודו עפ"י תב"ע (תכנית בנין עיר) אינו דרך או חניה, למועצה הזכות לבטל המיקום ולהקצות מיקום חילופי בשטח ציבורי. במידה ולא אזדקק למקום החנייה אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך מיד לרכזת הנגישות במועצה במועצת הר חברון. לידיעתך, הקצאת החניה ו/או הצבת התמרור אין בהם משום הקניית זכויות קניין על המקום שהוקצה לחניה עבור רכבך.

חתימה:

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

הגשת בקשה להקצאת חנייה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי התושב עבורו מוגשת הבקשה

פרטי מגיש הבקשה

פרטי המגרש

האם דף זה עזר לך?

הגשת בקשה להקצאת חנייה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי התושב עבורו מוגשת הבקשה

פרטי מגיש הבקשה

פרטי המגרש

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד