חלק ג - היפרוונטילציה

אחרי כל ההקדמות הגיע הזמן לדבר תכלס, אז נתחיל במצב החירום הנשימתי שאולי פחות "חירום" ביחס לשאר, אבל קיים יחס הפוך בין החשיפה שלנו אליו לבין מה שאנחנו לומדים אודותיו: היפרוונטילצייה.

מושגים:
1. הקיצור HV הוא קיצור של היפרוונטילצייה. היפר=יותר / עודף, וונטילצייה=נשימה / איוורור.
2. הקיצור HY הוא קיצור של היפרהיסטרייה.
זה בהחלט יכול להיות גורם וסיבה לנשימת יתר, אבל זה לא מצב חירום או הגדרה לבעייה רפואית.

כלומר, יכול להיות מטופל היסטרי ברמה קיצונית (HY), שכתוצאה מכך הוא נושם מהר מידי ונכנס למצב של היפרוונטילצייה (HV). אבל בהחלט לא מוכרח שכל מטופל עם HY יסבול גם מ HV.
למרות זאת, בפועל תשמעו צוותים שמבלבלים בין המושגים, ובגלל שהסיבה העיקרית ל HV היא HY-כבר התרגלנו להגיד שהמטופל סובל מ HY.
זהו, חפרתי, הבנו אחד את השני.

גורמים:
כפי שהזכרנו, הגורם המרכזי הוא עודף התרגשות והיסטרייה. זה יכול להיות לבת 17 בשורה הראשונה בהופעה של אביב גפן, לבן 50 בזמן לווייה טרגית, או סתם למטופלת בת 20 מאוד מאוד כאובה. בסוף, יש מה שעורר את הנשימות המהירות הללו.

פתופיזיולוגייה:
מה הבעייה בזה?
הרי המטופל מכניס לעצמו יותר חמצן, אז זה סבבה! נכון, אין לנו בעייה עם החמצן שהוא מכניס, שיהיה לו לבריאות. הבעייה היא שבכל נשימה, בזמן האקספיריום-הוא פולט פחמן דו חמצני (CO2), מסלק אותו מהריאות והערך שלו בגוף יורד. 
רגע, CO2 זה "חמצן משומש", זה פסולת. אז נה הבעייה שהוא מסלק את זה?
שמח ששאלתם. כי המנגנון לגירוי נשימתי אצלנו במוח עובד הפוך מאיך שהיינו מצפים (אין לי הסבר למה זה כך, זה אחד הדברים שרשמתי לברר אחרי 120 מול הקב"ה. אעדכן): הגירוי לנשימה מופעל כאשר ישנה עלייה ברמה של הפחמן הדו חמצני (CO2), לא כאשר ישנה ירידה ברמה של החמצן (O2).
אז הבחורה הזו שנושמת מהר, מסלקת את ה CO2, ויכולה להגיע עד למצב שהוא יהיה עם ערך כ"כ נמוך עד שפשוט תגיע למצב שהגירוי הנשימתי יעוכב, וזה כבר ממש לא טוב.

התייצגות:
1. סיפור מקדים. זה יכול להיות מריבה, התרגשות או אלף ואחד דברים, אך לא תמיד זה יהיה ברור ולפעמים יידרש ממנו קצת חוש בלשי והרבה שכל ישר (אם נשאל את הנערה בנוכחות ההורים שלי האם הם רבו-כנראה שלא נקבל תשובה אמיתית...).
2. כמובן-נשימה מהירה. 
3. מיצמוץ בעפעפיים / בריחת מבט.
4. עיקצוצים בגפיים, ובעיקר-כיווץ אצבעות הידיים כלפי פנים. הנה תראו אותה:

לפעמים זה לא מופיע ו"נחשף" / מתגבר בזמן מדידת לח"ד. זה גם סוג של מבחן, תניחו את המדל"ד (אפשר לוותר על הסטטוסקופ) ותנפחו בלי לשחרר (נגיד על 180 ממ"כ) למשך חצי דקה-ראיתם את האצבעות מתכווצות כלפי פנים? בינגו. כמו פה:
https://amitai-net.co.il/n11/page/p5-92.asp

5. ירידה ברמת הכרה. גם כאן, המנגנון טיפה מורכב ולכן נדלג עליו, רק נגיד בגדול שישנה ירידה בחמצון המוחי וזה הגורם לדיכוי ההכרתי (המשועממים-כנ"ל...).

טיפול:
כמובן שהטיפול המרכזי הוא הרגעה והסדרת הנשימה. אם עושים את זה-הכל נפתר.
המטופל חוזר לצבור CO2 וממילא הכל חולף.
איך עושים את זה?
א. הרחקה מגורם מסכן. אל תנסו להרגיע את הבחורה בהופעה של אביב גפן כשהיא שם, מתחת לבמה. זה פשוט לא יעבוד. קחו לאמבולנס וסגרו דלתות, לחדר צדדי ומבודד. אתרו את הטריגר ונטרלו אותו. זה בהחלט יכול להיות גם החברה או האמא, תשאירו אותן בחוץ.
ב. הרגעה. תורידו כפפות, הניחו יד על הכתף, תלחצו לה את היד. עכשיו אתם חצי פסיכולוגים, הנה הוסמכתם.
ג. הסדרת נשימות. הדריכו לשאוף דרך האף ולהוציא דרך הפה (או ההיפך, זה לא באמת חשוב). שבו מולה ותנחו אותה לנשום יחד איתכם, בקצב שלכם.
ד. בעבר היה מקובל לתת למטופל לנשום לתוך שקית, וכך בשאיפה הוא ישאף את ה CO2 שפלט בנשיפה הקודמת. למרות ההגיון-אנחנו לא עושים את זה. זה גם עלול להיות מסוכן.
ה. במקרים קיצוניים, כשכל זה לא עוזר-אפשר לתת באט"ן תרופות הרגעה. זה לא סוף העולם וזה בהחלט פותר את הבעייה, אם צריך-תזכרו את האופצייה הזו.

אזהרה חשובה:
אנחנו (כולנו!) נופלים בזה פעמיים.
א. אנחנו מערבבים בין מצב חירום רפואי היפרוונטילצייה עליו דיברנו עכשיו לבין הצגה של מטופל (שרוצה תשומת לב / שיחשבו שהוא במצב קשה / סתם משעמם לו).
ב. אנחנו קלים מידי על ההדק בהגדרת מטופל כסובל מתגובת חרדה. תגובת חרדה זו אבחנה מאוד מאוד מאוד מסוכנת!!! גם בבי"ח, עם כל הידע והבדיקות המתקדמות- נותנים אבחנה כזו רק אחרי ששללו את כל האפשרויות האחרות (ויש עוד כל כך הרבה כאלו).
קל וחומר אנחנו, עם ידע מינימאלי ובדיקות כל כך בסיסיות-חייבים לחשוב טוב לפני שאנחנו קובעים הגדרה כזו, וגם לאחר מכן-לקחת את זה בערבון מוגבל. אין סוף חולים שהוגדרו כ"סתם חרטה" / "HY" / "ביטוחסיט" התבררו בסופו של דבר עם MI / STROKE / אין סוף מצבי חירום רפואיים אמיתיים שאינם חרטה. זהירות!

לסיום-2 חידות:
1. מה מקור המילה היסטרייה ומה הקשר אל מה שאנו משתמשים בו בשפת היום יום?
2. מה אתם חושבים על מתן חמצן למטופל כזה?

 

 

אז כמו שרבים ענו, אכן המילה היסטרייה באה מהשם הלטיני לרחם (הסיטרו), מקובל היה לחשוב שהיסטרייה זו מחלה או הפרעה שקיימת רק למי שיש רחם (נשים...). היום העולם כבר השתגע, ונעצור כאן.
לגבי מתן חמצן-אז נכון, באופן עקרוני אין למטופל הזה בעיית חמצון ולכן אין טעם. למרות זאת, מטופל עם מצוקה נשימתית יקבל אצלנו חמצן, גם אם אנחנו חושדים שזה היפרוונטילצייה.
למה? בעיקר בגלל שזה לא יחמיר את מצבו, ופספוס חולה היפוקסי שלא יקבל חמצן יהיה נורא. יש בזה גם אפקט מרגיע, ובנוסף המסיכה הזו היא גם קצת סוג של שקית...
מה שלא יהיה-אין מצב ששמים מסיכה ולא פותחים בפועל את החמצן.