לידיעה - הטופס מיועד לתושבי הר חברון בלבד

מין
מין (חובה) שדה חובה

אנחנו מעוניינים ליצור תוכניות ומענים עבורכם הפצועים ועבור בני משפחותיכם, לצורך התאמת המענים נשמח שתענו על השאלות הבאות. שימו לב- השאלות הן רשות. ניתן לשלוח את הטופס ולקבל את השובר ללא מענה על שאלות אלו.

האם יש הכרה של :
האם יש הכרה של :
סטטוס משפחתי
סטטוס משפחתי
סוג הפציעה
סוג הפציעה
האם יש ילדים:
האם יש ילדים:
האם תרצה לשתף את סיפורך האישי במסגרת הפרסומים לקראת יום ההוקרה?
האם תרצה לשתף את סיפורך האישי במסגרת הפרסומים לקראת יום ההוקרה?
מסכימ\ה לקבל פרסומים לגבי פעילויות:
מסכימ\ה לקבל פרסומים לגבי פעילויות:

לפרטים:
חרות בהרב
עו"ס קהילתית 
מרכזת תחום משפחות הפצועים והשכול
האגף לשירותים חברתיים הר חברון.
0528234033
[email protected]