טופס וויתור סודיות

אני הח"מ מסכים/ה בזה ונותן/ת רשות לעובדי מחלקת הרווחה והשירותים החברתיים במועצת הר חברון לקבל/למסור מידע, פרטים, נתונים, חוות דעת והמלצות שהתקבלו במהלך ההיכרות, הטיפול והמעקב בי ובמשפחתי לגורמים הבאים/מהגורמים הבאים