טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
אני החתום מטה מצהיר/ה כי לא נתגלו אצלי, לפי מיטב ידיעתי, מגבלות במערכת העצבים, העצמות, הראייה או בשמיעה ומצב בריאותי הנוכחי כשיר לנהיגה. - לא נפסלתי מלהחזיק רישיון נהיגה מ: בית משפט, רשות הרישוי או קצין משטרה, ולחילופין לא הוטלה הגבלה כלשהי על רישיון הנהיגה אשר ברשותי על ידי הגורמים כמפורט. - אין לי כל מגבלה בריאותית או רפואית המונעת ממני מלהחזיק ברישיון נהיגה. - אינני צורך/ת סמים. - בעת נהיגת רכב אינני צורך אלכוהול מעבר לכמות המותרת על פי דין בעת נהיגה. - אני מצהיר כי לא חל שינוי במצב בריאותי בשנתיים האחרונות. - אני מתחייב/ת כי במידה ויוטל הגבלה ו/או פסילה על רישיון הנהיגה אשר ברשותי, ולחילופין במידה וחל שינוי במצב בריאותי באופן המונע ממני מלהמשיך ולנהוג, אדווח על כך מיידית לקצין הבטיחות. אני מצהיר/ה בזאת כי הצהרתי הנ"ל אמת.
